Review Claims

La fonctionnalité permet d’examiner et d’ajuster les prestations d’un point de vue médical. La révision des prestations est réservée aux utilisateurs ayant le rôle de médecin-conseil ou ayant un accès aux prestations / prestations / révisions.

Conditions préalables

Une prestation a déjà été soumise.

Page Présentation des prestations

La page Aperçu des prestations est le point central de toute administration d’examen des prestations. En ayant accès à ce panneau, il est possible d’examiner, de commenter, de modifier et de traiter les prestations. Le panneau est divisé en cinq sections (Img. 30).

Search Panel

Le panneau de recherche permet à un utilisateur de sélectionner des critères spécifiques pour minimiser les résultats de la recherche. Dans le cas des prestations, les options de recherche suivantes sont disponibles, qui peuvent être utilisées seules ou en combinaison les unes avec les autres.

Region
Sélectionnez la Région; dans la liste qui apparaît après avoir tapé des caractères, toutes les régions contenant le texte tapé apparaîtront et pourront être sélectionnées sous la boîte. Remarque: La liste ne sera remplie qu’avec les régions affectées à l’utilisateur actuellement connecté. S’il ne s’agit que d’une seule, la région sera automatiquement sélectionnée
District
Sélectionnez le District; à partir de la liste qui apparaît après avoir tapé des caractères, tous les quartiers contenant le texte tapé apparaîtront et pourront être sélectionnés sous la case. Remarque: La liste ne sera remplie qu’avec les districts appartenant à la région sélectionnée et attribués à l’utilisateur actuellement connecté. S’il ne s’agit que d’un seul, le district sera automatiquement sélectionné
HF Code
Sélectionnez le Code HF; Dans la liste qui apparaît après avoir tapé des caractères, tout le code HF contenant le texte tapé apparaîtra et pourra être sélectionné sous la boîte. Remarque: La liste ne sera remplie qu’avec les formations sanitaires appartenant au district sélectionné et affectées à l’utilisateur actuellement connecté.
HF Name
Tapez au début de; ou le Nom HF complet, pour rechercher les allégations appartenant à l’établissement de santé dont le nom commence ou correspond complètement au texte tapé.
Claim Administrator
Sélectionnez administrateur de prestations dans la liste qui apparaît après avoir tapé des caractères, tous les administrateurs de prestations contenant le texte tapé apparaîtront et pourront être sélectionnés sous la case. Remarque: La liste ne sera remplie qu’avec les administrateurs de demandes d’indemnisation appartenant à l’établissement de santé sélectionné.
Insurance Number
Saisissez le numéro d’assurance du patient. Lorsque le champ est sélectionné, la fenêtre contextuelle de l’assuré de recherche (: refnum: “insuree_picker”) sera affichée et permettra à l’administrateur de prestation de rechercher l’assuré en fonction de son numéro d’assurance, ou / et de son nom de famille, ou / et autre (en premier) Nom .
Claim No
Type in the beginning of; or the full Claim No, to search for claims with claim identification which start with or match completely the typed text.
Review Status
Sélectionnez le Statut d'évaluation dans la liste des options pour le statut d’évaluation en cliquant sur la flèche à droite du sélecteur pour sélectionner les prestations avec un statut d’évaluation spécifique.
Feedback Status
Sélectionnez le Statut de retour dans la liste des options pour le statut de retour en cliquant sur la flèche à droite du sélecteur pour sélectionner les prestations avec un statut de retour spécifique.
Claim Status
Sélectionnez le Statut de prestation dans la liste des options pour le statut de prestation en cliquant sur la flèche à droite du sélecteur pour sélectionner les prestations avec un statut de prestation spécifique.
Main Dg
Sélectionnez le Dg principal dans la liste des diagnostics en tapant des caractères, tous les diagnostics contenant le texte tapé apparaîtront et pourront être sélectionnés sous la boîte, pour sélectionner les prestations avec diagnostic principal.
Batch Run
Sélectionnez le Batch Run dans la liste des lots de lots en cliquant sur la flèche à droite du sélecteur pour sélectionner les prestations incluses dans un lot spécifique.
Visit Date From
Tapez une date; ou utilisez le sélecteur de date (Tab. 12), pour rechercher des prestations avec une Date de visite à partir de qui est sur ou est supérieure à la date tapée/sélectionnée. Remarque. Pour effacer la zone de saisie de la date; utilisez le bouton ``Effacer`` dans la fenêtre contextuelle du sélecteur de date.
Visit Date To
Tapez une date; ou utilisez le Sélecteur de date (Tab. 12), pour rechercher des prestations avec une Date de visite à qui est sur ou est inférieure à la date tapée / sélectionnée. Remarque. Pour effacer la zone de saisie de la date; utilisez le bouton ``Effacer`` dans la fenêtre contextuelle du sélecteur de date.
Claim Date From
Tapez une date; ou utilisez le sélecteur de date (Tab. 12), pour rechercher des prestations avec une Date de prestation à partir de qui est sur ou est supérieure à la date tapée / sélectionnée. Remarque. Pour effacer la zone de saisie de la date; utilisez le bouton ``Effacer`` dans la fenêtre contextuelle du sélecteur de date.
Claim Date To
Tapez une date; ou utilisez le sélecteur de date (Tab. 12), pour rechercher des prestations avec une Date de prestation à qui est sur ou est inférieure à la date tapée / sélectionnée. Remarque. Pour effacer la zone de saisie de la date; utilisez le bouton ``Effacer`` dans la fenêtre contextuelle du sélecteur de date.
Visit Type
Sélectionnez le type de visite ambulatoire ou d’admission hospitalière dans la liste des types de visite pour rechercher les prestations de remboursement concernant un type de visite / d’admission spécifique.

Claim Selection Update Panel

Ce panneau est essentiellement pour la fonctionnalité de mise à jour de plusieurs prestations, qui sont actuellement chargés dans le Résultat du Panneau en se basant sur les critéres de recherche choisi. Les mises à jour sur les prestations sont disponible pour les champs Statut du retour et Statut d’évaluation d’une prestation ayant la valeur Sans pour ces champs. Aprés la modification, les champs passeront à Sélectionnée pour retour ou Sélectionnée pour évaluaiton respectivement. La combinaison de filtres est soit Sélectionner et Aléatoire ou Valeur de la combinaison de Valeur et de Variance.

Select
Une liste déroulante de sélection pour choisir entre**Review Select** et Feedback Select pour filtrer uniquement les prestations dont le statut de la revue est Idle ou le statut de la retour est Idle respectivement parmi les prestations actuellement dans le résultat Panneau.
Random
Acceptez un nombre qui est considéré comme un pourcentage des prestations dans le panneau de résultats. Cochez la case aléatoire et entrez un nombre dans le champ de texte à côté de la case à cocher. La valeur par défaut est 5%.
Value
Acceptez un nombre qui est considéré comme une valeur réclamée. Cela filtrera les prestations du panneau de résultats en prenant les prestations dont la valeur réclamée est égale ou supérieure au nombre entré dans le champ de texte Valeur. Cochez la case de valeur et entrez un nombre dans le champ de texte à côté de la case à cocher.
variance
Activer pour définir une variance autour de la valeur spécifiée ** Variation en pourcentage = [(Valeur de la presation Valeur de filtre) - 1] * 100**
filter button
Une fois que les critères souhaités ont été définis et après avoir cliqué sur ce bouton (Img. 36), puis les prestations actuellement affichées dans le panneau de résultats qui répondent aux critères, un nombre réduit de prestations sera affiché dans le panneau de résultats
bulk updates

On peut tous les sélectionner (Img. 35) puis en cliquant sur les 3 points (Img. 37) des actions plus avancées (Img. 38) seront affichées.

../../_images/claim.review_filter_error.png

Img. 31 Message d’erreur lorsque le filtre n’a pas de résultat

Une notification sera affichée pour confirmer l’affichage du résultat de l’action (Img. 32)

../../_images/claim.review_action_not.png

Img. 32 Notification d’action d’évaluation de prestation

Result Panel

Le panneau de résultats affiche une liste de toutes les prestations trouvées, correspondant aux critères sélectionnés dans le panneau de recherche. L’enregistrement actuellement sélectionné est surligné en bleu clair, tandis que le survol des enregistrements change la surbrillance en jaune (Img. 33).

../../_images/claim.review_result.png

Img. 33 Revendiquer le résultat de la recherche: sélectionné (gris clair), enregistrement mis à jour (zèbres)

Par défaut, 10 enregistrements peuvent être affichés en même temps dans un panneau de défilement, mais ce nombre peut être modifié (Img. 42, la valeur par défaut peut également être modifiée dans la configuration frontale), d’autres enregistrements peuvent être consultés en changeant de page ( Img. 41).

La retour et d’évaluation de Statut de Colonnes dans chaque ligne contient une liste déroulante avec des options de demande de retour d’état et d’examen des prestations de statut. Un utilisateur peut modifier la prestation de la retour et le statut d’évaluation Ralenti à Pas Sélectionné ou Sélectionné ou Bypass. la modification prendra effet directement en mode asynchrone, un avis doit indiquer le résultat de la mise à jour (Img. 34)

../../_images/claim.review_selected_not.png

Img. 34 Sélection de la prestation pour la retour / notification d’évaluation

Deliver Review
Un clic sur ce bouton (Img. 40) redirige un utilisateur vers la Page des prestations, où une prestation avec le statut d’évaluation Sélectionnée pour révision peut être révisée et son état d’évaluation actuel est passé à Révisé. Si la prestation n’est pas dans le statut Sélectionnée pour révision, la prestation peut uniquement être chargée et affichée à l’utilisateur sans aucune action ultérieure.
Deliver feedback
Un clic sur ce bouton (Img. 39) redirige un utilisateur vers Page de retour d’information, où une prestation avec un statut de retour Sélectionnée pour les commentaires peut être alimenté et son statut de retour actuel est devenu Livré.

Actions Menu

Le menu Action est utilisé conjointement avec l’enregistrement actuellement sélectionné (surligné en gris clair). L’utilisateur doit d’abord sélectionner un enregistrement en cliquant sur n’importe quelle position de l’enregistrement ou en cliquant sur Sélectionner tout (Img. 35)

Tab. 4 actions d’examen des prestations
../../_images/mat.select_all.png

Img. 35 Tout sélectionner
../../_images/mat.filter.png

Img. 36 Bouton de filtre
../../_images/mat.3d.png

Img. 37 points d’arbre
../../_images/claim.review_action.png

Img. 38 revoir le menu des actions
../../_images/claim.review_page_feedback.png

Img. 39 Livrer le bouton de retour
../../_images/claim.review_page_review.png

Img. 40 Livrer le bouton d’évaluation
../../_images/mat.page_browser.png

Img. 41 Navigateur de pages
../../_images/mat.record_per_page.png

Img. 42 Modifier le nombre d’enregistrements par page
Clear Selection
Désélectionnez les prestations sélectionnées
Select For Feedback
définissez le statut de retour des prestations sélectionnées sur**Sélectionné**
Skip feedback
définissez le statut de retour des prestations sélectionnées sur**Non sélectionné**
Select For Review
définir le statut d’examen des prestations sélectionnées sur**Sélectionné**
Skip Review
définissez le statut d’examen des prestations sélectionnées sur Non sélectionné
Process selected
Traiter la prestation sélectionnée avec le statut**Vérifié**, une fois traitées, les prestations auront le statut
Processed
cela signifie que la valorisation se fera par rapport au cieling et à la franchise à configurer sur la page produit

  1. Panneau d’information

    Le panneau d’informations est utilisé pour afficher les messages à l’utilisateur. Des messages s’afficheront une fois qu’une prestation aura été examinée, mise à jour, des commentaires ajoutés sur la prestation ou s’il y a eu une erreur à tout moment au cours du processus de ces actions.

Page d’examen des prestations

Data Entry

../../_images/claim.review_page.png

Img. 43 Page d’examen des prestations

Demande d’Examen Page affiche des informations en lecture seule de la prestation actuelle sélectionnés aux fins d’examen, sur la partie supérieure de la page, sur certaines des colonnes de la grille de la prestation des soins de grille et de réclamer des éléments de la grille et sur le bas de toutes les grilles. Ainsi, la page d’entrée des boîtes où un utilisateur avec le rôle de système de médecin ou avec un rôle, y compris un accès aux Demandes/Demande/Révision pouvez entrer de nouvelles valeurs pertinentes pour l’examen de la prestation actuelle.

Read-only information of the current claim:

HF
Le code et le nom de l’établissement de santé auquel appartient la prestation.
Main Dg.
Le code du diagnostic principal.
Sec Dg1
Le code du premier diagnostic secondaire.
Sec Dg2
Le code du deuxième diagnostic secondaire.
Sec Dg3
Le code du troisième diagnostic secondaire.
Sec Dg4
Le code du quatrième diagnostic secondaire.
Visit type
Le type de visite ou de séjour à l’hôpital (Urgence, référence, autre)
Date Processed
La date à laquelle la prestation a été traitée (envoyée à l’État ** traitée**).
Claim Administrator
Le code de l’administrateur, qui était responsable de la soumission de la prestation actuelle.
Insurance Number
Le numéro d’assurance du patient.
Claim No.
L’identification unique de la prestation dans l’établissement de santé demandeur.
Patient Name
Le nom complet du patient sur lequel la prestation est faite.
Date Claimed
La date à laquelle la prestation a été préparée par l’établissement de santé demandeur.
Visits Date From
La date à laquelle le patient a visité (ou a été admis par) l’établissement de santé pour le traitement sur lequel la prestation se fonde.
Visit Date To
La date à laquelle le patient est sorti de l’établissement de santé pour un traitement sur lequel la prestation se fonde.
Guarantee No.
Identification d’une lettre de garantie.
Claimed
La somme des prix de tous les services et produit médicaux réclamés au moment de la soumission de la prestation.
approved
La valeur de la prestation après vérification automatique lors de sa soumission et après corrections de la prestation par un médecin.
Adjusted
La valeur de la prestation après ajustements automatiques effectués selon les conditions de couverture par la police du patient.
Explanation
Explication de la prestation fournie par l’établissement de santé demandeur.
claim status
L’état de la prestation est indiqué tout en bas à droite après les deux grilles. Il s’agit du statut obtenu après la soumission.

Editable information of the current claim:

Adjustment
Entrez un texte résumant les ajustements de la prestation effectués par un médecin.

Grilles de saisie des données sur les services et les produit médicaux.

  1. Approved Quantity (app.qty)

    Entrez un certain nombre de dispositions approuvées du soin ou du produit médical correspondant.

  2. Approved Price (app. price)

    Entrez un prix approuvé du soin ou du produit médical correspondant.

  3. Justification

    Saisissez la justification des corrections saisies du prix et de la quantité du soin ou du produit médical.

  4. Status

    Sélectionnez le statut dans la prestation Réussi ou Rejeté pour le soin ou le produit médicalcorrespondant, respectivement.

  5. Rejection reason

    La dernière colonne de chacune des deux grilles, intitulée **R**, indique le numéro du motif de rejet pour chacun des soins ou éléments revendiqués dans la grille des soins de prestation ou la grille des éléments de prestation respectivement. Les motifs de rejet sont les suivants:

    La description du rejet est affichée à l’écran lorsque le pointeur de la souris est au-dessus de la ligne donnée (Img. 44)

    ../../_images/claim.rejection_toolkit.png

    Img. 44 Description du rejet de l’image

Code de raison Description du motif
-1 Rejeté par un médecin
0 Accepté
1 Article / service ne figurant pas dans les registres de produit médicaux / services médicaux
2 Article / service ne figurant pas dans les listes de prix associées à l’établissement de santé
3 L’article / le soin n’est pas couvert par une police active du patient
4 L’article / le soin n’est pas conforme aux limitations imposées aux patients (hommes / femmes, adultes / enfants)
5 L’article / le soin n’est pas conforme à la contrainte de fréquence
6 N/A
7 Numéro d’assurance non valide
8 Le code de diagnostic ne figure pas dans la liste actuelle des diagnostics
9 Date cible de prestation invalide
10 L’article / le soin n’est pas conforme au type de contrainte de soins
11 Dépassement du nombre maximal d’admissions en milieu hospitalier
12 Dépassement du nombre maximum de consultations externes
13 Nombre maximal de consultations dépassé
14 Nombre maximum de chirurgies dépassé
15 Nombre maximum de livraisons dépassé
16 Dépassement du nombre maximal de produit médicaux / service
17 L’article / le soin ne peut pas être couvert pendant la période d’attente
18 N/A
19 Dépassement du nombre maximum de contacts prénatals

Saving / Reviewing

Une fois les données appropriées saisies, cliquer sur le bouton Enregistrer (Img. 13) enregistrera la revue de la prestation et définira le statut de reivew sur livrer; un message confirmant que la prestation a été enregistrée apparaîtra sur le panneau d’informations.

data entry validation

Si des données inappropriées sont saisies au moment où l’utilisateur clique sur le bouton Enregistrer, un message d’erreur apparaît dans le panneau d’informations et le champ de données prend le focus.

Back

En cliquant sur le bouton retour (Img. 14), l’utilisateur sera redirigé vers Récapitulatif des.

Page de commentaires sur les prestations

The Claim Feedback page will show -only information of the current claim selected for feedback, on the top section of the page it has input boxes where a user with the system role Medical Officer or with a role including an access to Claims/Claim/Feedback can enter feedback on the current claim or where the user can read a feedback delivered by enrolment officers.

Data Entry

../../_images/claim.feedback_page.png

Img. 45 Réclamer la page de commentaires

Read-only data of the feedback includes in the section **Claim the following:**

Health Facility
Le code et le nom de l’établissement de santé auquel appartient la prestation.
Insuree
Nom et numéro d’assurance du patient / bénéficiaire
Date Claimed
La date à laquelle la prestation a été préparée par l’établissement de santé demandeur.
Visits Date From
La date à laquelle le patient a visité (ou a été admis par) l’établissement de santé pour le traitement sur lequel la prestation se fonde.
Visit Date To
La date à laquelle le patient est sorti de l’établissement de santé pour un traitement sur lequel la prestation se fonde.
Visit Type
Type de visite couverte par la prestation (urgence, référence, autre)
Claim No.
L’identification unique de la prestation dans l’établissement de santé demandeur.
Guarantee No.
Identification d’une lettre de garantie pour l’approbation préalable de la prestation demandés.
Claim Status
Le statut de la prestation.
Review Status
L’état de la prestation en ce qui concerne l’examen.
Feedback Status
Le statut de la prestation en ce qui concerne le support alimentaire.
Claim Administrator
Le code et le nom de l’administrateur, qui était responsable de la soumission de la prestation actuelle.

  • Données modifiables des commentaires inclus dans la section Commentaires les éléments suivants

    Feedback Date

    Tapez une date de collecte des commentaires; Cliquer sur le champ fera apparaître un sélecteur de calendrier facile à utiliser (Tab. 12); par défaut, le calendrier affichera le mois en cours ou le mois de la date actuellement sélectionnée, le jour en cours étant mis en surbrillance.

    Enrolment Officer

    Sélectionnez un agent d’inscription dans la liste des agents d’inscription, en cliquant sur la flèche à droite du champ de sélection. L’agent d’inscription recueille les commentaires du patient.

    Care Rendered

    Sélectionnez Oui ou Non dans le curseur

    Payment Asked

    Sélectionnez Oui ou Non dans le curseur

    Drugs Prescribed

    Sélectionnez Oui ou Non dans le curseur

    Drugs Received

    Sélectionnez Oui ou Non dans le curseur

    Overall Assessment

    Choisissez un niveau parmi les six niveaux disponibles dans le curseur

Saving

Une fois toutes les données obligatoires saisies, un clic sur le bouton Enregistrer (Img. 13) enregistrera les commentaires sur la prestation en cours. L’utilisateur sera redirigé vers Récapitulatif des ; un message confirmant que les commentaires ont été enregistrés apparaîtra sur le panneau d’informations. Si des données inappropriées sont saisies ou des données obligatoires ne sont pas entrées au moment où l’utilisateur clique sur le bouton Enregistrer, un message d’erreur apparaît dans le panneau d’informations et le champ de données prend le focus.

Back

En cliquant sur le bouton retour (Img. 14), l’utilisateur sera redirigé vers la Récapitulatif des.